Zoeken in medische literatuur is niet evident. Daarom zetten we enkele stappen op een rijtje.

Het is belangrijk om te weten dat evidence-based bronnen kunnen gecategoriseerd worden aan de hand van een kennispiramide.

 

• Onderaan bevinden zich de originele studies of de Primaire Bronnen zoals tijdschriften (vakspecifieke journals of the big 5 zoals the Lancet, JAMA, BMJ, NEJM, AIM) of in Medline (Ovid of PubMed), Cinahl. Soms verschijnen er tegenstrijdige artikels. De informatie moet u zelf evalueren. Het vormt de basis van de piramide en zijn de bouwblokken voor alle bovenliggende informatiebronnen in de kennispiramide.
• Synthesen zijn EBM studies of secundaire bronnen gebaseerd op primaire studies die worden geselecteerd, geëvalueerd, beoordeeld en samengevoegd. Systematic reviews zijn systematische literatuuroverzichten die op systematische wijze de primair onderzoeksliteratuur doorzoekt, samenvat en een antwoord geeft op een klinisch relevante vraag. Ze hebben een hoger 'level of evidence' dan primaire studies en vormen de basis voor het opstellen van richtlijnen. De CDLH biedt full tekst toegang tot De Cochrane database of systematic reviews.
• Synopsissen van synthesen zijn korte gestructureerde samenvattingen (synopsis) van een synthese voorzien van een kritische commentaar. Dit zijn vaak korte gestructureerde samenvattingen van 1-2 pagina's (Dare, Minerva, etc.) over één bepaald aspect van een klinisch probleem.
• Onder de 'summaries for clinical practice' kant u point-of-care bronnen en richtlijnen vinden. Dit zijn bronnen die de best beschikbare evidence over meerdere aspecten van een bepaald klinisch onderwerp uit de onderste piramidelagen zo volledig mogelijk samenvatten. Deze aanbevelingen zijn gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Ze zijn praktisch handig en toepasbaar omdat het toelaat snel te beslissen over bv. diagnostiek of behandeling zonder de details van het oorspronkelijk onderzoek te moeten consulteren. Typerend is dat deze bronnen snel te raadplegen zijn om tijdens het moment van de consultatie te kunnen gebruiken. Vaak volstaat 1 zoekterm om gericht te zoeken en is de informatie overzichtelijk ingedeeld om gemakkelijk te navigeren. Kijk eerst of er evidence-based praktijkrichtlijnen bestaan over uw onderwerp binnen de eigen beroepsgroep en in de eigen taal. Indien dit niet zo is, ga dan kijken in anderstalige praktijkrichtlijnen of point-of-care bronnen. (DynaMed Plus, EBPracticeNet)
• Geïntegreerde systemen zijn bv. de Evidence Linker die vanuit het Elektronisch Medisch dossier, gekoppeld aan een diagnose, de desbetreffende richtlijnen aanbiedt. Gecomputeriseerde beslissingsondersteuningssystemen zoals bv. EBMeDS zijn ondersteunende tools voor het automatisch genereren van patiëntspecifieke aanbevelingen vanuit het Elektronisch Medisch Dossier (EMD) waarbij het computerprogramma individuele patiëntengegevens linkt aan de beschikbare evidence uit de wetenschappelijke literatuur.

Een hulpmiddel om uw klinische vraag af te bakenen is de PICO omdat u vandaaruit geschikte zoektermen kan formuleren om de wetenschappelijke literatuur te doorzoeken.

PICO staat voor:

• P: Patient/ Patiënt/ Problem/ Probleem
  Welke patiënt heb ik voor mij? Wat is het probleem?
• I: Intervention/ Interventie/ Behandeling
  Welke interventies of behandelingen zijn mogelijk?
• C: Comparison/ Vergelijking/ Vergelijkende behandeling
  Met welke alternatieven wil ik vergelijken? Controlebehandeling, placebo?
• O: Outcome / Resultaat
  Wat wil u bereiken? Wat zijn de resultaten die moeten geëvalueerd worden?

Voorbeeld:

Een man van 54 jaar rookt een pakje sigaretten per dag en vraagt uw advies om te stoppen met roken. Hij vertelt dat hij al meerdere keren heeft geprobeerd om te stoppen maar telkens hervalt. Nu wil hij nog een poging ondernemen en gebruikt daarbij de nicotinepleister. Toch kan hij het verlangen naar een sigaret niet weerstaan. Hij vraagt of het beter zou zijn om ook de combinatie met nicotine kauwgom te gebruiken bij zijn behandeling?

• P: man van 54 jaar die veel rookt (pakje per dag) en moeilijk kan stoppen (hervalt vaak)
• I: nicotinepleister
• C: nicotine kauwgom of de combinatie van nicotinepleister en nicotinekauwgom
• O: effect op het stoppen met roken, effect op levenskwaliteit

Op basis van deze PICO kan u een aantal zoektermen formuleren zoals

• Patient: man, middle aged, smoking, tobacco use,...
• Intervention: nicotine patch, nicotine replacement therapy, mono therapy,...
• Comparison: nicotine gum, combination treatment,...
• Outcome: smoking cessation, quality of life,...

MeSH-termen staat voor Medical Subject Headings en zijn termen die ook zoeken op synoniemen maw. 1 zoekterm dekt alles maar niet elke databank werkt hiermee.
Voorbeeld:

• General practicioner, general physician, primary care physician, GP,...
• MeSH term = Family physician
• PubMed heeft een MeSH database waarbij u de MeSH termen kunt opzoeken en gebruiken voor uw zoekopdracht
• Op de CDLH kan u ook onder de categorie 'taalhulpmiddelen' de tool 'BabelMeSH' vinden om woorden om te zetten in de juiste MeSH term

Zoek op een gestructureerde manier aan de hand van de kennispiramide. Start zo hoog mogelijk want hoe hoger u start in de piramide hoe sneller en eenvoudiger u kan zoeken. Deze info is critical appraised en betekent dat deze bronnen aan de top de literatuur op voorhand beoordelen. Ze filteren enkel studies van de hoogste kwaliteit. Hierdoor neemt enerzijds het niveau van bewijskracht of 'level of evidence' ook toe wat kan helpen om de informatie te interpreteren. Anderzijds is de informatie slechts beperkt tot een aantal onderwerpen. Als u het niet aan de top van de piramide kunt vinden dan daalt u af. Ga telkens een niveau lager indien u geen resultaat vindt. Hoe lager u zoekt in de piramide hoe tijdsintensiever het zoeken kan zijn en u specifieker moet gaan zoeken door bv een PICO op te stellen, zoektermen te formuleren en te combineren.

De zoekmotor van de CDLH biedt de mogelijkheid om verschillende bronnen tegelijkertijd te doorzoeken. Het is echter eigen aan een zoekmotor om 'quick and dirty' te zijn waardoor er vaak ook minder relevante resultaten tevoorschijn komen. De resultaten zijn dan ook afhankelijk van hoe de termen doorzocht worden in de onderliggende bronnen en de sterkte van hun zoekmotor.

Primaire bronnen moet u zelf beoordelen/evalueren. Hiervoor bestaan er enkele checklists per type onderzoek.

Systematic reviews beoordelen aan de hand van de AMSTAR Checklist.

Richtlijnen maken gebruik van de GRADE-classificatie om de sterkte en dus ook de zwakte van een aanbeveling aan te duiden. Wanneer de voordelen van een aanbeveling de nadelen of risico's duidelijk overtreffen, spreken we van een 'sterke' aanbeveling en wordt het cijfer 1 toegekend. Wanneer er daarentegen een (twijfelachtig) evenwicht is tussen voor- en nadelen of risico's van de kernboodschap, spreken we van een 'zwakke' aanbeveling en wordt het cijfer 2 toegekend. Afhankelijk van de kwaliteit van de onderbouwende studies krijgt de aanbeveling ook nog een letter A, B, C of D.

• A = Sterk op onderzoek gebaseerd bewijsmateriaal. Veelvoudige relevante, hoogstaande wetenschappelijke studies met homogene resultaten.
• B = Matig op onderzoek gebaseerd bewijsmateriaal. Minstens één relevante, hoogstaande studie of veelvoudige adequate studies.
• C = Beperkt op onderzoek gebaseerd bewijsmateriaal. Minstens één adequate wetenschappelijke studie.
• D = Geen wetenschappelijk bewijsmateriaal. Evaluatie door deskundigen over andere informatie.

Voor vele aanbevelingen in de richtlijnen is er echter geen bewijsmateriaal van goede kwaliteit voorhanden, vooral met betrekking tot diagnose en niet-medicamenteuze behandelingen. Deze aanbevelingen zijn dan gebaseerd op handboeken, reviewartikels, en expertise aangebracht door onafhankelijke deskundigen, en krijgen het niveau van bewijskracht D. De zorgverlener moet alert blijven en zijn kennis en gezond verstand gebruiken bij het nemen van beslissingen rekening houdend met de eigen expertise en voorkeuren van de patiënt. Het beoordelen van richtlijnen gebeurt aan de hand van het AGREE instrument.

Klik hier voor het meer tools en checklists.

De CDLH biedt een rechtstreekse toegang tot de full-tekst van de tijdschriften en Cochrane Library maar ook vanuit DynaMed Plus en vanuit Medline (OVID en PUBMED) is er een linkresolver ingebouwd om rechtstreeks een artikel full-text te lezen wanneer u in binnen de collectie van de CDLH beschikt over de toegang tot dit tijdschrift.